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东府行复〔2021〕 1720号
  • 2022-12-26 17:28:20
  • 来源: 本网
  • 发布机构: 本网
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东莞市人民政府

行政复议决定书

东府行复〔2021〕 1720号

申请人:陈某某。

被申请人:东莞市医疗保障事业管理中心。

申请人认为被申请人未履行支付申请人医疗保险待遇的法定职责,构成行政不作为,提出行政复议申请。本机关依法受理,现已审查终结。

申请人请求:

一、被申请人未履行支付申请人医疗保险待遇的法定职责,构成行政不作为;二、责令被申请人按照《广东省医疗保障局 广东省人力资源和社会保障厅关于印发<广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录(2021年)>的通知》(粤医保发[2021]14号)(下称14号文)的规定对申请人医保待遇申请重新处理。

本机关查明: 

2021年8月20日,申请人请求被申请人按照14号文发放医保待遇,直到2021年12月20日仍未收到补发的医保待遇,认为被申请人的行为构成行政不作为,向本机关申请行政复议。

经查,申请人因患帕金森病于2020年12月14日到中山大学附属第一医院住院治疗,于2020年12月23日出院。共花费医疗费346347.73元,其中出院时由医保统筹支付33725.87元,申请人个人支付313121.86元。直至申请人提出行政复议时,被申请人仍未支付应支付的医疗保险待遇给申请人。

另查明,被申请人在行政复议期间于2022年3月8日已向申请人支付应支付的医疗保险待遇共91982.88元。

本机关认为:

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。根据该规定,被申请人具有对符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,从基本医疗保险基金中支付给申请人的法定职责。申请人于2021年8月20日申请支付医疗保险待遇,直至申请行政复议时,被申请人仍未履行支付医疗保险待遇的法定职责。在行政复议期间,被申请人于2022年3月8日才向申请人支付医疗保险待遇,怠于履行法定职责,明显不当。鉴于被申请人已支付医疗保险待遇,责令其履行法定职责已没有必要。

关于申请人请求被申请人按照14号文的标准对其发放医保待遇的主张。根据14号文规定,《医用耗材目录》自2021年8月15日起执行。本案,申请人的医疗费用发生于2020年12月,应适用当时有效的《关于印发东莞市社会医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施范围的通知》(东医保发[2020]25号),而不适用14号文。因此,申请人的上述主张,本机关不予支持。

本机关决定:

根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第(三)项规定,确认被申请人未在合理期限内履行支付医疗保险待遇法定职责的行为违法。

申请人如对本决定不服,可自收到行政复议决定书之日起十五日内向东莞市中级人民法院提起行政诉讼。

二〇二二年三月十六日


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